Delega per il ritiro del contrassegno 
per sosta veicolo al servizio donne in stato di gravidanza o di genitori con bambino di età non superiore a due anni (Art. 188-bis C.d.S.)

Compilazione a cura dell’utente

(delegante) Io sottoscritt___ _______________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ____________________ residente a _____________________________ via _____________________________________ n. _____ documento identità:  q carta identità  -  q patente guida  -  q passaporto  -  q altro ___________________
n. _______________________ rilasciato da ___________________________________________________

D E L E G O

(delegato) il/la Signor___ _________________________________________________________________ a provvedere al ritiro del contrassegno per sosta veicolo al servizio donne in stato di gravidanza o di genitori con bambino di età non superiore a due anni (Art. 188-bis C.d.S.) da me richiesto presso i Vostro ufficio.
documento identità:  [_] carta identità  -  [_] patente guida  -  [_] passaporto  -  [_] altro ________________
n. _______________________ rilasciato da ___________________________________________________

Data ____________________
firma del delegante 
 ___________________________________
								           
Al ritiro del contrassegno il delegato deve esibire un proprio documento di riconoscimento e quello (o copia) del delegante, entrambi in corso di validità.

NON SCRIVERE NELLA PARTE SOTTOSTANTE
(PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO)

N.B.:	La persona delegata, meglio in atto indicata, è stata identificata per tramite _____________________ n. __________________ rilasciata da ____________________________ il ____________________ che si allega in fotocopia.

Data ____________________
l’incaricato 
 ___________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)

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Titolare del trattamento. Polizia _________________________ di ________________________________________.
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.
 
Data ______________________                                        
Firma ____________________________________________